Pflegestufen in der gesetzlichen Pflegeversicherung – Voraussetzungen, Leistungen, Tipps

Pflegebedürftige erhalten Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung von der Pflegekasse, wenn sie die Voraussetzungen für die Einordnung in eine Pflegestufe erfüllen. Die Einstufung in die Pflegestufen 0 bis 3 erfolgt nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MDK). Die Pflegestufen richten sich nach Pflegeintensität und Pflegezeit.

Pflegestufe 0

Seit der Pflegereform 2008 können auch Pflegebedürftige mit Demenzerkrankungen eine Pflegestufe erhalten, wenn der zeitliche Aufwand für die Pflege noch nicht der Pflegestufe 1 entspricht. Die Pflegekasse übernimmt bis zu 120 Euro Pflegekosten pro Monat.

Pflegestufe 1

Besteht Bedarf an Unterstützung für mindestens zwei Ausübungen im Haushalt oder im Pflegebereich mit einem Mindestzeitaufwand von 90 Minuten täglich, greift die Pflegestufe 1. Dabei muss die Grundpflege einem Zeitaufwand ab 46 Minuten entsprechen. Die gesetzlichen Pflegekassen gewähren 235 pro Monat, bei Demenzkranken 305 Euro.

Pflegestufe 2

Leistungen nach Pflegestufe 2 erhalten Schwerpflegebedürftige, die zu verschiedenen Zeiten dreimal täglich mindestens 180 Minuten Hilfe benötigen. Pflegebedürftige oder Angehörige erhalten 440 Euro pro Monat, Demenzkranke monatlich 525 Euro.

Pflegestufe 3

Eine Klassifizierung in die Pflegestufe 3 erfolgt, wenn Schwerstpflegebedürftige rundum die Uhr mit einem Pflegeaufwand von mindestens 300 Minuten versorgt werden. Zusätzlich ist der Bedarf in der hauswirtschaftlichen Versorgung nachzuweisen. Die gesetzliche Pflegeversicherung zahlt monatlich 700 Euro Pflegegeld.

Härtefallregelung für besonders hohen Pflegebedarf

Die Härtefallregelung gilt für Pflegebedürftige, die der Pflegestufe 3 zugeordnet sind, jedoch einen weit darüber hinausgehenden Pflegebedarf haben. Ein Härtefall liegt vor, wenn mehrere Pflegekräfte Tag und Nacht die Versorgung am Krankenbett übernehmen. Ebenso greift die Härtefallregelung, wenn mindestens 6 Stunden Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt wird. Erkrankungen, die eine Einstufung als Härtefall rechtfertigen:

  • Krebs und schwere Demenz
  • unheilbare Mehrfacherkrankungen
  • Pflegebedürftige mit Beatmungsbedarf
  • Erkrankungen im Endstadium

Finanzielle Zuschüsse für Umbaumaßnahmen

Umbaumaßnahmen für Pflegebedürftige in häuslicher Umgebung sollen die Wohnsituation verbessern („wohnumfeldverbessernde Maßnahmen“). Die Pflegekassen gewähren eine Einmalzahlung von maximal 2.557 Euro. Diese Zuschüsse werden ohne Erbringung eines Eigenanteils gewährt. Umbaumaßnahmen sind im Außen- und Innenbereich durchführbar, wie Fahrstuhleinbau, Montage von Haltestangen oder Vergrößerung von Türen.

Wichtig: Mieter müssen Umbaumaßnahmen dem Vermieter melden, ansonsten müsste ein Rückbau selbst finanziert werden.

Voraussetzungen für den Erhalt eines finanziellen Zuschusses:

  • die häusliche Pflege wird durch Umbaumaßnahmen erleichtert
  • Wiederherstellung von größtmöglicher Selbstständigkeit
  • die Pflegebedürftigkeit ist erwiesen
  • die Umbauten sind auf die individuellen Bedürfnisse abgestimmt

Einstufung durch den Medizinischen Dienst

Wer Leistungen der Pflegekasse in Anspruch nehmen will, muss sich der Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) stellen. Die Einstufung in die Pflegestufen ermittelt ein von den gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen beauftragter Gutachter. Bei einem Hausbesuch überprüft dieser anhand eines Fragebogens mit 13 Kriterien die Pflegebedürftigkeit und den Pflegebedarf. Das Gutachten ist ein entscheidender Faktor für die Berechnung der Leistungshöhe. Treffen zwei Kriterien zu, hat der Pflegebedürftige einen Mindestanspruch auf Pflegeleistungen der Pflegestufe 0. Antragssteller und Angehörige sollten sich gut auf den Termin vorbereiten, damit der Pflegebedarf richtig eingeschätzt wird.

Sind die Antragsteller nicht mit der Einstufung einverstanden, besteht die Möglichkeit, innerhalb von vier Wochen Widerspruch bei der Pflegekasse einzulegen. Privat Versicherte können keinen Widerspruch einlegen und müssen Klage vor dem Sozialgericht einreichen.

So legen gesetzlich Versicherte Widerspruch ein:

  • formloses Schreiben innerhalb der Frist
  • Anforderung des Pflegegutachtens in Kopie
  • Hinweis auf weitere Begründungen nach Überprüfung des Pflegegutachtens

Pflegestufen in der privaten Pflegeversicherung

Bei privat Versicherten ist die Medicproof GmbH, ein neutraler Dienst der PKV, für die Erstellung eines Pflegegutachtens zuständig, der MDK spricht lediglich eine Empfehlung für die jeweilige Pflegestufe aus und übermittelt diese ebenfalls an die Krankenversicherung. Für die Überprüfung der Leistungsvoraussetzungen benötigt Medicproof ärztliche Atteste und alle weiteren Krankenunterlagen. Empfehlenswert ist das Führen eines Pflegetagebuchs, das mindestens 14 Tage vor der Begutachtung angelegt werden sollte. Die Pflegeleistungen in der privaten Pflegeversicherung unterscheiden sich kaum von denen der gesetzlichen Pflegeversicherung. Pflegekosten werden gewährt, wenn der Patient nachweisen kann, dass er seit mindestens 6 Monaten seinen Alltag nicht mehr selbstständig bewältigen kann.

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