Laut einem aktuellen Bericht des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) wird in Deutschland etwa ein Drittel aller Anträge auf Pflegestufe abgelehnt. Ohne Pflegestufe zahlt die Pflegeversicherung nicht. Wir raten im Ablehnungsfall zu Widerspruch und Unterstützung durch einen Anwalt für Seniorenrecht.

Rigorose Prüfungen für Pflegestufe – Versicherte haben das Nachsehen

Die Zahlen klingend alarmierend: Etwa jeder dritte Antrag auf Gewährung einer Pflegestufe wird von den Gutachtern der Krankenkassen abgelehnt. Einem neuen Bericht des MDK zufolge, wurden im Jahr 2011 ganze 435.000 Personen als nicht pflegebedürftig eingestuft, obwohl sie Anträge gestellt hatten. Weder der Grad der Behinderung noch die Schwere der Krankheiten entscheiden, ob und wie viel eine Versicherung zahlt. Gradmesser ist einzig der Fremdhilfebedarf einer Person, den die Pflegestufe kennzeichnen soll. Die Unterschiede sind beträchtlich.

Für Pflegestufe I muss ein Pflegeaufwand von mindestens 90 Minuten täglich nachgewiesen werden, es gibt dann von der Krankenkasse z. B. 468 Euro im Monat für die häusliche Pflege. Schwerstpflegebedürftige (Stufe III) müssen mindestens 300 Minuten am Tag gepflegt werden, dann zahlt die Kasse bis zu 1995 Euro monatlich. Wer jedoch überhaupt keine Pflegestufe besitzt, bekommt gar nichts – obwohl er jahrelang in die Pflegeversicherung eingezahlt hat. Dabei gibt es übrigens keinen Unterschied zwischen gesetzlich und privat Versicherten, einen Gutachter bekommt jeder geschickt.

Für die Überprüfung des Pflegeaufwands gibt es klare Richtlinien und Protokolle für die Kontrolleure, die in der Regel peinlich genau arbeiten. Das Nachsehen haben dann häufig die Versicherten. Fast eine halbe Million Anträge wurden 2011 von den Kassen abgelehnt.

• Von 1,1 Millionen Antragstellern auf ambulante Pflege erhielten 34,6 Prozent keine Pflegestufe.
• Von 350.000 Anträgen auf stationäre Pflege wurden 16,3 Prozent abgelehnt.

Jeder zweite Antrag auf Erhöhung der Pflegestufe abgelehnt

Ähnlich rigoros waren die Prüfer der Krankenkassen auch bei Anträgen auf Hochstufung von einer niedrigen in eine höhere Pflegestufe. In mehr als 50 Prozent aller Fälle scheiterten diese Anträge. Eine solche Erhöhung ist legitim und durchaus sinnvoll, wenn sich der Zustand des Pflegebedürftigen mit den Jahren verschlechtert und Pflegebedarf und -aufwand steigen.

• Nach eigenen Angaben lehnte der MDK 2010 in 54 Prozent aller Fälle eine Hochstufung ambulanter Pflegebedürftiger der Stufe I ab.
• Eine Hochstufung von Stufe II wurde sogar in 65 Prozent aller Fälle nicht gewährt.

In vielen Fällen zu unrecht, wie unzählige erfolgreiche Widerspruchsverfahren in der Vergangenheit gezeigt haben.

Ein Anwalt kann helfen

Wer berechtigt glaubt, dass er oder ein Angehöriger sich in der falschen Pflegestufe befindet und eigentlich Anspruch auf mehr Leistungen der Pflegeversicherung hätte, diese aber nicht bewilligt bekommen hat, sollte deshalb juristische Schritte nicht scheuen. Fachanwälte für Seniorenrecht können Versicherte und Angehörige auf diesem steinigen Weg begleiten. Scheuen sie notfalls auch eine Klage nicht! Im Fall tatsächlicher Pflegebedürftigkeit sind die Erfolgsaussichten auf Bewilligung oder Hochstufung der Pflegestufe groß! 99.000 Mal mussten die Gutachter des MDK 2011 zu Widerspruchsbegutachtungen.

Wichtig: Informieren Sie sich über den Ablauf der Pflegebedürftigkeitsprüfung, bevor sie ihren Antrag auf Pflegestufe stellen und sprechen sie gegebenenfalls mit ihren betroffenen Angehörigen darüber. Die Prüfer entscheiden nicht subjektiv aufgrund Ihres offensichtlichen Zustandes, sondern ermitteln rechnerisch Durchschnittswerte des anfallenden Zeitaufwands für Körperpflege, Ernährung und Mobilität, und zwar auch, indem dem Pflegebedürftigen Fragen gestellt werden, deren Absichten oftmals nicht immer sofort klar ersichtlich sind. Es empfiehlt sich daher, den Prozess der Pflegebedürftigkeitsprüfung von einem erfahrenen Anwalt begleiten zu lassen – das Geld, das der kostet, ist gut angelegt.

2,2 Millionen Menschen in Deutschland sind pflegebedürftig, 1,5 Millionen davon haben Antrag auf Pflegeleistungen gestellt – ein Drittel von ihnen erhält keinen Cent. Seien sie keiner davon!